Covetrus - Covetrus | Advancing the world of veterinary medicine

Home
Klantcontrole formulier

Klantcontrole formulier

Conform de Europese GDP-richtlijn zijn wij verplicht jaarlijks een klantcontrole uit te voeren. Daarom vragen wij u het onderstaande digitale formulier zo volledig mogelijk in te vullen en de gevraagde bijlagen te uploaden. Wat voor uw bedrijf/instelling niet van toepassing is, kunt u openlaten.

Voor eventuele vragen kunt u terecht bij [email protected]

Formulier ingevuld door:

Functie respondent:

E-mailadres respondent*:

Bedrijfsnaam:

Straatnaam + huisnummer:

Plaatsnaam:

Postcode:

Land:

Telefoonnummer:

Website:

BTW nummer:

Naam contactpersoon 1:

Telefoonnummer 1:

E-mailadres 1:

Mobiel nummer 1:

Naam contactpersoon 2:

Telefoonnummer 2:

E-mailadres 2:

Mobiel nummer 2:

Soort organisatie:

Nummer groothandelsvergunning:

Vervaldatum groothandelsvergunning:

Upload groothandelsvergunning:

Nummer kleinhandelsvergunning:

Vervaldatum kleinhandelsvergunning:

Upload kleinhandelsvergunning:

Nummer instellingsvergunning :

in het kader van de Wet op de dierproeven

Upload instellingsvergunning :

Vervaldatum instellingsvergunning:

Nummer opiumontheffing:

Vervaldatum opiumontheffing:

Upload opiumontheffing:

Naam opiumverantwoordelijke:

Naam verantwoordelijke dierenarts:

CIBG-nummer verantwoordelijke dierenarts:

Naam apotheker:

BIG-nummer:

Upload overig:

Akkoord*:

Door het opsturen van dit formulier verklaart u alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt en gaat u akkoord met het privacybeleid** van Covetrus.

Voer beveiligingscode in*:

Enter security code:

* Verplicht veld
** Bekijk hier de privacyverklaring

Adresgegevens

Beversestraat 23, 5431 SL Cuijk
Postbus 94, 5430 AB Cuijk
[email protected]
(+31) 0485 33 55 55
(+31) 0485 33 55 66

Klantenservice

Contact

Contact